경기도 난임시술 중단 의료비 지원사업 2024년

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사업목적

① 의학적 사유 등으로 난임시술 중단시 난임부부 시술비 지원을 받지 못하는 난임가구에 대한 보충적 지원으로 난임지원 사각지대 해소

※ 건강보험이 적용 (횟수 차감)된 경우에만 지원 가능, 공난포 등으로 난임시술 중단 시 건강보험 횟수 차감없이 본인부담률 30% 적용하고 있어 시술비 지원 불가능

② 도민의 의견을 도정에 적극 반영하고 정부정책을 보완하여 난임가정의 경제적 부담 경감 및 임신·출산 장애요인 제거

※ 제1차 인구톡톡위원회 (舊, 인구2.0 위원회) 시 도민참여단 건의사항 : 시험관 실패 시 지원금 반환제도 폐지 요청 (공난포일 경우 난자채취 이전 시술에 대한 지원금 반납 문제 발생)

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추진근거

① 「저출산·고령사회 기본법」 제10조(경제적 부담의 경감)

② 「모자보건법」 제11조(난임극복 지원사업)

③ 「경기도 모자보건 조례」 제5조(모자보건사업)

④ 「경기도 난임극복 지원 조례」 제5조(난임극복 지원 사업)

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시행일자

2024년 5월 1일

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지원대상

다음 요건을 모두 충족하는 경기도 거주 난임가구

① 난임부부 시술비 지원사업 신청자격자로 관할 보건소로부터 난임부부시술비 지원결정통지서를 교부받을 것

※ 모자보건사업 안내 (보건복지부)에 따른 난임부부 시술비 지원사업

② 난임부부 시술비 지원결정통지서를 교부받아 시술 중 의학적 사유로 시술중단 (개인사정으로 시술중단한 경우 지원 불가)된 경우

※ 의학적 사유 : 공난포, 난소저반응, 조기배란, 자궁내막불량, 기타 의학적판단

③ 건강보험 횟수 미차감 되어 난임부부 시술비 지원사업 대상에서 제외된 경우

※ 건강보험 횟수 차감 시술에 대해서는 난임부부 시술비 지원사업 절차에 따라 지원

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지원내용

공단부담금을 제외한 본인부담금, 비급여 일부, 약제비 합산 최대 50만원 (회당)

① 일부·전액본인부담금 : 본인부담금 합계액의 90%

② 비급여 : 착상보조제 (최대20만원)

③ 약제비 : 시술과 직접적 관련 있는 원외약처방을 받은 경우

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지원체계

① 절차 : 난임부부 시술비 지원 신청 (지원대상자) → 난임부부 시술비 지원 결정통지서 발급 (보건소) → 시술시작 → 시술중단 → 시술비 청구 (의료기관 또는 지원대상자) → 시술비 지급 (보건소)

※ 각 보건소에서는 난임부부 시술비 지원결정통지서 발급 시 시술 당사자가 본 사업 지원대상에서 누락되는 일이 없도록 안내 철저

② 기관별 역할

• 대상자 : 난임시술 중단 의료비 지원 신청, 지원결정통지서 의료기관 제출
• 경기도 : 사업계획수립 및 총괄관리, 예산지원 및 시군 사업 실적관리
• 시·군 보건소 : 대상자 신청접수 및 예산집행, 시술의료기관 지도·감독
• 난임시술 의료기관 : 대상자 시술 및 확인서 발행, 시술 후 관할보건소 시술비 청구

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시술비 청구

① 지원대상자는 시군 보건소에서 「모자보건사업 안내 (보건복지부)」에 따른 난임부부 시술비 지원결정통지서를 교부받아 시술을 받는 정부지정시술 기관에 제출

② 지정시술기관에서는 지원대상자에 대하여 일반 시술자와 동일하게 진료 및 시술을 시행하고, 건강보험 횟수 차감된 경우 난임부부 시술비 지원사업 대상, 건강보험 횟수 미차감된 경우 난임시술 중단 의료비 지원사업 대상임을 안내

※ 난임부부 시술비 지원 결정통지서 발급 (보건소) 후 절차

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시술비 지급 기준 및 절차

1. 시술의료기관 청구 절차

시술 종료(중단) 후 구비서류 첨부하여 시술대상자 주소지의 시군 보건소에 청구

① 시술의료기관에서 보건소에 청구하는 시술비 (지급범위에 해당하는 비용을 합산한 금액을 말함)가 지원금 상한액보다 초과된 경우라면, 지원금 상한액을 청구, 그 이외에는 시술비를 청구

② 비급여, 일부본인부담금 및 전액본인부담금을 혼재하여 청구하려는 경우, 비급여 및 전액본인부담금액을 우선 (선순위) 청구하고, 일부본인 부담금을 후순위로 청구

※ 구비서류 : 지원결정통지서 사본 (모자보건사업 안내에 따른 난임부부 시술비 지원사업 서식 제4호), 시술확인서, 청구서, 진료영수증, 진료상세내역서, 통장사본

③ 시술비 청구는 시술 종료(중단)일로부터 1월 이내에 청구하되, 1개월이 지나서 청구하는 경우는 청구서의 지연사유를 확인하고 보건소장이 그 사유가 타당하다고 판단하는 경우 6개월의 범위 내에서 지연청구 가능

2. 지원대상자의 약제비 청구 절차

지원대상자는 시술과 직접적 관련 있는 원외약처방을 받은 경우 관련서류 제출 시 일부 본인부담금, 비급여 (전액본인부담금 포함) 약제비에 대하여 지원금액 한도 내에서 지급 가능

※ 구비서류 : 시술확인서 사본, 청구서, 처방전, 약제비 영수증, 시술자 본인의 통장사본

시･군 (보건소)에서는 지원대상자 및 시술의료기관에 지급한 금액의 합산액이 상한액을 초과하지 않도록 유의하여야 함

※ 시술비 지급 청구는 시술 완료 (중단) 후 관련 서류를 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 함

※ 개인에게 지급되는 시술비는 시술과 직접적 관련이 있는 원외처방약의 경우에만 해당되며, 의료기관의 시술비 청구금액 확인 후 지급이 되므로 개인지급에는 다소 시간이 걸릴 수 있음

3. 보건소의 비용 지급 절차

시군 (보건소)에서는 시술비 청구서 접수일로부터 가급적 30일 이내에 해당 의료기관 및 지원대상자 (개인)에게 시술비 지급 (계좌송금)

① 시술비가 지원금 이내인 경우에는 총 시술비를 확인하여 그 범위 내에서 지급

② 시술비 총액이 평균시술비에 비해 과다하거나 허위청구가 의심된 때에는 철저히 확인 후 지급

※ 그 외 시술비 신청·지급 등에 필요한 사항은 모자보건사업 안내 (난임부부 시술비 지원사업) 준용