■ 은평구 1인가구 돌봄더하기 ‘은빛SOL케어’ [서식1]                                                  (2쪽 중 1쪽)

‘은빛SOL케어’간병비 신청서

신청인

성    명

주민등록번호

주    소

서울특별시 은평구

연 락 처

(핸드폰)                       (비상연락처)                   (관계 :      )

보호구분

[  ] 기초생활보장 수급자

[  ] 법정 차상위

[  ] 심한 장애인

[  ] 기타(중위소득 100% 이내)

안내방법

[  ] 문자메시지서비스

[  ] 전자우편(                 )

[  ] 기타(                     )

간병비

신  청

입원병원

입원기간

202  .    .    . ~ 202  .    .    .

병    명

(입원사유)

간병기간

[  ] 10일 미만 (202   .     .      . ~      .     .)

[  ] 10일 이상 (202   .     .      . ~      .     .)

간 병 인

구인경로

[  ] 구 협약 간병업체   (                          )
[  ] 별도의 간병업체    (                          )

지원제외

안    내

1. 장애인 활동지원급여 수급자(장애인활동 지원에 관한 법률)

2. 노인등 장기요양급여 수급자(노인장기요양보험법)

3. 간호·간병통합서비스 병동 입원 환자의 간병비(의료법)

4. 간병인 중개업체를 통하지 않은 사적 고용 간병인의 간병비

5. 그 밖에 다른 법령 등에 따라 비슷한 지원(급여)을 받고 있는 사람

입  금

계  좌

성명(예금주)

금융기관명

계좌번호

비고(사유)

지  원

절  차

협    약

간병업체

신청	➡	접수	➡	확인	➡	결정·지급
민원인		동주민센터		간병업체		구청

별 도 의

간병업체

신청	➡	접수	➡	결정·지급
민원인		동주민센터		구청

제  출

서  류

공    통

1. 신청서(서식)     2. 입퇴원확인서     3. 의사 진단서 또는 소견서

4. 본인명의 통장 사본     5. 건강보험료 납부확인서(수급자 및 차상위 제외)

별 도 의

간병업체

6. 간병사실확인서(간병업체 발급)(서식)     7. 간병업체 사업자등록증 사본

추가서류

8. 위임장 및 대리신청인의 신분증(대리신청의 경우)

9. 실질적 1인가구임을 증빙할 수 있는 서류(해당자에 한함)

위와 같이 은평구 1인가구 돌봄더하기 「은빛SOL케어」 간병비를 신청합니다.

202   년      월       일

신청인(대리신청인) 성명 :                     (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :                  (대리신청의 경우)

은평구청장 귀하

■ 은평구 1인가구 돌봄더하기 ‘은빛SOL케어’ [서식1]                                                  (2쪽 중 2쪽)

개인정보 수집 및 활용 동의

□ 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 은평구 1인가구 돌봄더하기
「은빛SOL케어」 간병비 지원 사업의 대상자 선정 및 간병비 지급, 확인 조사 등을 목적으로 개인정보를 수집하기 위하여 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보의 수집·이용에 대한 동의

구 분	수집 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간	동의 여부
일반 개인정보	성명, 주소, 연락처, 전자우편, 계좌번호, 보장내역(기초생활보장, 법정 차상위), 소득·재산정보(건강보험료 부담액), 그밖에 대상자 선정을 위하여 필요한 정보	「은빛SOL케어」 간병비 지원 사업 수행	사업종료 후 5년	□ 동의함 □ 동의하지 않음
민감정보	병원, 병명, 입원기간, 간병인 이용 내역, 보장내역(장애 여부, 장애 정도)			□ 동의함 □ 동의하지 않음
고유 식별정보	주민등록번호			□ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	제공 항목	제공 목적	보유 및 이용기간	동의 여부
은평구와 협약 체결한 간병인 중개업체	성명, 생년월일, 주소, 연락처	간병 사실 확인	사업종료 후 5년	□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 위의 개인정보 수집·이용 및 개인정보 제3자 제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 동의를 거부할 경우 추가서류 제출이 요구될 수 있으며, 신청자격 확인 불가, 지급 제한 등의
사유로 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

유의사항

1. 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받은 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 은평구가 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자로부터 환수할 수 있으며,
향후 은평구에서 수행하는 사업에 참여가 제한될 수 있습니다.

2. 공고문 등을 통해 안내된 은평구 협약 간병업체가 아닌, 별도의 간병업체를 통해 간병인을 고용한 경우에는 추가 서류(간병사실확인서, 간병업체 사업자등록증)를 제출하여야 합니다.

3. 구인자는 환자의 건강상태, 감염가능성 등 기타 간병에 필요한 정보를 간병인에게 충분히 제공하여야 합니다.

4. 구인자는 간병인에게 폭언, 폭행, 상해 또는 성희롱, 성폭력 등 신체적, 정신적 해를 끼치는 행위를 하여서는 안 됩니다.

5. 구인자는 간병인에게 간병의 범위를 벗어난 업무의 제공을 요구하여서는 안 됩니다.

6. 「은빛SOL케어」 간병비 신청을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다.

본인(대리신청인 포함)은 위의 개인정보 수집 및 활용 동의와 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 인적사항 및 주민등록, 사회보장 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 대상자를 선정하기 위하여 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회 및 적용하는 것에 동의합니다.

202   년      월       일

신청인(대리신청인) 성명 :                     (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :                  (대리신청의 경우)

은평구청장 귀하

■ 은평구 1인가구 돌봄더하기 ‘은빛SOL케어’ [서식2]
간병사실확인서
간병인 중개업체	상호				사업자(법인) 등록번호
	대표자
	주소				전화번호
간병인	성명				생년월일
	주소				전화번호
구인자 (환자)	성명				생년월일
	주소				전화번호
계약 내용	간병기간	20 . . . ~ 20 . . . 주( )일 : 월, 화, 수, 목, 금, 토, 일
	간병시간	( )시 ( )분 ~ ( )시 ( )분			간병장소 (입원병원)
	간병요금	1일 ____________원			지급형태	일급, 주급, 월급, 기타
	간병인 업무	1. 환자의 식사, 개인위생, 침대시트 교체, 배설, 이동, 목욕, 수면 등 일상생활 보조 2. 약물투여 보조, 체위변경 등 환자에 대한 치료행위의 보조 3. 의료인의 지시에 따른 환자의 상태 관찰 및 보고 4. 산책, 보행훈련 등 재활훈련 보조 5. 기타 의료인의 지시에 따른 것으로, 환자의 회복을 위하여 필요한 행위 (단, 의료행위는 제외)
	간병인 의무	1. 간병인은 환자 또는 그 가족의 개인정보를 누설하여서는 아니된다. 2. 간병인은 환자의 보호 및 치료를 소홀히 하거나 폭언, 폭행, 상해 또는 성희롱, 성폭력 등 신체적, 정신적 해를 끼치는 행위를 하여서는 아니된다.
	사고발생 및 손해배상	1. 간병인은 업무 수행 중 환자의 건강상태에 중요한 변동이 발생한 경우, 즉시 담당 의료인과 이용자에게 그 내용을 알려야 한다. 2. 중개업체는 이 계약의 이행과정에서 발생한 사고를 배상하기 위하여 배상책임보험에 가입하여야 한다.
	기타 사항
간병인 근무 내용	간병기간 (확인기간)	총 간병기간		총 간병일수
		20 . . . ~ 20 . . .		_____일
	간병비 내역	총 간병요금		1일 간병요금
		____________원		____________원
위와 같이 간병 계약을 체결하고 간병인이 근무하였음을 확인합니다. 년 월 일
			간병인 중개업체				(인)
은평구청장 귀하